....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de seu (sua) advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01), com escritório profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde recebe notificações e intimações, vem mui respeitosamente à sua presença propor

ABERTURA DE INQUÉRITO DISCIPLINAR

em face de ....., brasileiro (a), (estado civil), médico, portador (a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.

DOS FATOS

Em data de ...., por volta das .... horas, a mulher do Requerente ...., deu entrada no Hospital ...., localizado em .... na Rua .... com fortes dores abdominais, sendo atendida pela ...., que determinou o internamento da paciente para "Observação".

Cumpre ressaltar que a paciente retro denominada, estava grávida de 4 meses, vindo a perder o filho no dia seguinte da data em que deu entrada no referido hospital.

Com efeito, a paciente, foi submetida a uma curetagem pela médica acima denominada, em conseqüência da intervenção sofreu lesões no útero. Posteriormente a paciente foi submetida a uma segunda intervenção de curetagem, promovida pela ...., que não sanou o problema clínico que afetava a paciente, destarte o quadro da paciente agravou-se, uma vez que ocorreu dupla perfuração do útero da mesma.

Ademais cumpre esclarecer que a paciente recebeu alta hospitalar no dia .... do mesmo mês, contudo retornou no dia seguinte, tendo sido internada em caráter de "Urgência".

Diante do estado precário da paciente, os médicos resolveram submetê-la a cirurgia de emergência, ocorrendo uma laparotomia com retirada do útero.

DO DIREITO

Pelas circunstâncias, é possível calcular a imperícia médica, em face de perfuração do útero da paciente e do aborto sofrido. Mas, antes de qualquer conclusão, necessário faz-se a apuração de possível erro médico, para amparar as conclusões.

DOS PEDIDOS

Isto Posto, requer-se a Vossa Senhoria se digne determinar a instauração do competente inquérito disciplinar a fim de apurar possível negligência e imperícia médica, requerendo outrossim, o prontuário da paciente, junto a direção do hospital ...., para melhor elucidação dos fatos que giram em torno do caso acima declinado.

Nesses Termos,

Pede Deferimento.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

[Assinatura do Advogado] [Número de Inscrição na OAB]